Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

_______________________________________

От ____________________________________

Дата рождения __________________________

Паспорт гражданина России: ______________

_______________________________________

Выдан: _________________________________

Проживающего(ей) по адресу: _____________

_______________________________________

Заявление N ____________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком" в соответствии с НПД "Федеральным Законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на основании категории: лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию, занятые уходом за ребенком

отношение к ребенку ____________________________________________

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

На ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию _______________________________

(наименование банка)

____________________________________________________________,

счет N ______________________________________________________

или

2) через почтовое отделение связи _____________________________

____________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _________ 20___ г.

_______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)