Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Определение права на ежемесячную денежную компенсацию нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

От ____________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт гражданина России: _____________

Выдан: ________________________________

Проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

Заявление N ___________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Определение права на ежемесячную денежную компенсацию нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации"

Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная компенсация нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации" в соответствии с НПД "Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 "Об утверждении порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан" на основании категории: нетрудоустроенные женщины, имеющие детей в возрасте до 3 лет, уволенные в связи с ликвидацией организации

На ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию _________________________________,

(наименование банка)

счет N _________________________________.

или

2) через почтовое отделение связи _______________________________;

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _____________ 20___ г.

_______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)