Приложение N 3. Представление для назначения грантов тренерам-преподавателям спортивных школ Оренбургской области по видам спорта, включенным в программу Олимпийских игр

Приложение N 3
к Указу Губернатора
Оренбургской области
от 16 июня 2008 г. N 80-ук

Представление
для назначения грантов тренерам-преподавателям спортивных школ Оренбургской области по видам спорта, включенным в программу Олимпийских игр

по ________________________________________________ (вид спорта)

1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

__________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________

3. Паспортные данные (полностью)

__________________________________________________________________

4. Домашний адрес (полностью)

__________________________________________________________________

5. Банковские реквизиты, номер лицевого счета

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Место работы (учебы):

__________________________________________________________________

7. Занимаемая должность ___________________________________________

8. Номер свидетельства Пенсионного фонда Российской Федерации

9. Спортивное звание __________________ почетное ____________________

10. Образование: ___________________________________________________

11. Стаж работы по специальности:____________________________________

12. Стаж работы в занимаемой должности: _____________________________

13. Спортивные достижения кандидата

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол от "___" ________________ 20 ____ года N ______

Руководитель ______________________________

М.П.