Приложение 1. Выписка из акта освидетельствования в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы

Приложение 1 к Порядку

   Министерство труда и  социального развития Российской федерации

      (республика в составе РФ, край, область, автономный округ)

 ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________

           (вид, профиль учреждения  государственной службы

                    медико-социальной экспертизы)

                 Выписка из акта освидетельствования

   в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы

         к справке сер. МСЭ ________________ N _____________

       (пересылается по месту назначения пенсии или назначения

                          пенсионного дела)

______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения_____________ Адрес______________________________________

Дата освидетельствования______________________________________________

Освидетельствование___________________________________________________

Группа инвалидности___________________________________________________

                                    (указывается прописью)

Причина инвалидности__________________________________________________

______________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1 ___________________   _______ г.

Дата очередного переосвидетельствования "___"____________   _______ г.

_ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _

                             линяя отреза

     Решение органа    государственной    службы     медико-социальной

экспертизы   является  обязательным  для  исполнения  соответствующими

органами государственной власти,  органами местного самоуправления,  а

также  организациями независимо от организационно-правовых форм и форм

собственности (ст.8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов

в Российской Федерации")

   Министерство труда и социального развития  Российской Федерации

      (республика в составе РФ, край область, автономный округ)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (вид, профиль учреждения государственной службы

                    медико-социальной экспертизы)

                Справка сер. МСЭ -          N

                     (выдается инвалиду)

_____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения___________ Адрес_______________________________________

Дата освидетельствования_____________________________________________

Освидетельствование__________________________________________________

Группа инвалидности__________________________________________________

                                    (указывается прописью)

Причина инвалидности ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1 __________________   ________г.

Дата очередного переосвидетельствования "___"___________  _________г.

Диагноз учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендованы формы     реабилитации     (медицинская,     социальная,

профессиональная)  __________________________________________________

                                    (необходимое указать)

Перечень мероприятий    определяется    в   индивидуальной   программе

реабилитации

               Заключение об условиях и характере труда

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________