Приложение 3. Заключительный акт

Приложение 3

________________________ Область (город) __________________________ район

                            Заключительный акт

                         от _______________200 г.

по   результатам   периодического   медицинского  осмотра  работающих  на

предприятии _____________________________________________________________

(приказ N ___ от ______________) (Полное наименование, фактический адрес)

Комиссия ЛПУ ____________________________________________________________

в составе:

1.     Врач ЛПУ (председатель комиссии) _________________________________

2.     Представителя администрации ЛПУ (поликлиники) ____________________

3.     Начальника (территориального) отдела  Управления  Роспотребнадзора

       по Оренбургской области __________________________________________

4.     Представителя администрации предприятия __________________________

5.     Представителя профкома предприятия _______________________________

       Установила:

1.     По плану подлежало осмотру _______________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

       По уточненному плану _____________________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

1.1.   Количество осмотренных ___________________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

1.2.   % охвата осмотрами _______________________________________________

       в т.ч. женщин ____________________________________________________

1.3.   Количество лиц, не прошедших медосмотр ___________________________

       Причины __________________________________________________________

                                (Ф.И.О., цех, профессия)

       __________________________________________________________________

2.     Проведенные лабораторные и инструментальные исследования:

       см. приложения к акту

3.     В результате осмотра выявлено:

3.1.   лиц    с   предварительным  диагнозом   острого  или  хронического

       профзаболевания

       Количество _______________________________________________________

       Из них женщин ____________________________________________________

       __________________________________________________________________

        (цех, участок, ФИО, профессия, вредный фактор, предварительный

                                     диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.2.   Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:

       __________________________________________________________________

             (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.3.   Количество   лиц,   получивших   инвалидность  по профзаболеваниям

       впервые:

       __________________________________________________________________

          (цех, участок, ФИО, диагноз, группа инвалидности, профессия)

       __________________________________________________________________

3.4.   Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу

       по    состоянию    здоровья   (с   исключением   противопоказанных

       производственных факторов)

       _______________________ в т.ч. женщин ____________________________

       - вследствие подозрения на профзаболевание:

       1. _______________________________________________________________

         (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, предварительный

                     диагноз, противопоказанный фактор)

       - вследствие общего заболевания:

       1. _______________________________________________________________

             (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз,

                           противопоказанный фактор)

3.5.   Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу

       по      состоянию    здоровья   (с  исключением  противопоказанных

       производственных факторов)

       ___________________________ в т.ч. женщин ________________________

       - вследствие подозрения на профзаболевание:

       1. _______________________________________________________________

         (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, предварительный

                          диагноз, противопоказанный фактор)

       - вследствие общего заболевания:

       1. _______________________________________________________________

               (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз,

                               противопоказанный фактор)

3.6.   Количество  лиц,  направленных  на  МСЭ  для   установления группы

       инвалидности

       __________________________________________________________________

                               (цех, участок, ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.   Количество лиц, подлежащих направлению:

3.7.1. На стационарное лечение __________________________________________

       __________________________________________________________________

                      (цех, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.2. на санаторно-курортное лечение ___________________________________

       __________________________________________________________________

                                   (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.3. В санаторий-профилакторий ________________________________________

       __________________________________________________________________

                                 (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

3.8.   Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании __________

       __________________________________________________________________

                                    (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

4.     Проверено выполнение акта предыдущего года за 20 __ г.____________

       __________________________________________________________________

       Результаты выполнения акта _______________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.     По  результатам  периодического  медицинского   осмотра   комиссия

       рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

5.1.   Директору предприятия

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.2.   Председателю профкома

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.3.   Главному врачу ЛПУ (поликлиники) _________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

Подписи

Завед.          Начальник               Директор             Председатель

поликлиники     отдела                  предприятия          профкома

                Управления

                Роспотребнадзора

                по Оренбургской

                области

Врач терапевт

МП              МП                      МП                   МП

Приложения
к заключительному акту

    Список лиц выявленными заболеваниями при профилактическом осмотре

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Профессия	Диагноз
1.
2.

                              Таблица проведения осмотра специалистов,

                      проведения лабораторных и биохимических исследований

N

Профес- сия

Проф- вредность

Всего по плану

На момент осмотра

Осмот- рено

Муж- чины

Жен- щины

Психи- атр

Тера- певт

Невро- патолог

ЛОР

Офталь- молог

Хи- рург

Исследо- вание на я/гл.

1.

2.

N

Гине- колог

Дерма- толог

Тром- боци- ты

Л- форм.

3 пок. крови

Эритр. С баз. зери

Рести- куло- цин

ОАМ

Ис-е вести- бул. ап-а

Анализ мочи на КП

Рефрcк -я, акком. цв. эр.

ФГ

ФВД

ВГГ

Глаз- ное дно

Поля зрения

1

2

N

Острота зрения

Поля зрения

Аудиоме- трия

Экг с напр.

Холл. проба

Вибр. чувств

Динамо- метрия

Нуждающиеся в оздровлении

Поле зрение

С проф. заб.

забол.С

Сан-кур лечение

Дистин- тание

1

2