Приложение N 2. Список работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами, подлежащих в 2007 году периодическому медицинскому осмотру

Приложение N 2

Согласовано ___________                              Утверждаю __________

Начальник ТО Управления                              Генеральный директор

Роспотребнадзора

по Оренбургской области

подпись _______________                               подпись ___________

_______________________                               ___________________

       дата                                                  дата

                                  Список

  работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными

  факторами, подлежащих в 2007 году периодическому медицинскому осмотру

     Сведения о предприятии (полное наименование, фактический адрес,

         перечень филиалов, работники которых, включены в список)

N п/п	ФИО	пол	Дата рождения	Вредный произ- водств. фактор по приказу МЗ и СР N 83	Стаж работы во вредных условиях	Цех	Профес- сия	Дата последнего периодиче- ского осмотра	Дата последнего мед. осмотра в центре профпато- логии	Планируемая дата осмотра в центре профпатологии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11