Приложение 5. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному избирательному округу

Информация об изменениях:

Законом Оренбургской области от 6 декабря 2006 г. N 820/160-IV-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 2711/469-III-ОЗ
(с изменениями от 27 июня, 6 декабря 2006 г.)

                             Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области

                     "___" ____________________ года

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования (с указанием наименования

           области), на территории которого осуществляется сбор

                          подписей избирателей)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному

избирательному        округу         N ____    гражданина      Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

родившегося ____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (должность (специальность), место работы)

проживающего ___________________________________________________________.

                         (адрес местожительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

      выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. По  желанию  кандидата  в  подписном

листе могут указываться сведения о  его  принадлежности  к  общественному

объединению и его статус в  данном  общественном  объединении,  если  эти

сведения содержатся в заявлении кандидата о  согласии  баллотироваться  и

подтверждены соответствующим документом.