Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов

Приложение N 1
к порядку предоставления грантов
за счет средств областного бюджета
начинающим субъектам малого и среднего
предпринимательства на создание
и развитие собственного бизнеса

Заявка
на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов

1. Начинающий предприниматель ___________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ______________________________

____________________________________________________________________ _____

номер телефона (______) _________________ факс (______) _____________________

электронная почта ________________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

____________________________________________________________________ _ (перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка),

производящий _________________________________________________________ (наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции) просит предоставить грант в размере _______________ рублей на реализацию проекта по созданию собственного дела _________________________________

__________________________________________________________ (наименование проекта).

2. Цель использования гранта ____________________________________________

____________________________________________________________________ __.

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность _____________________________________________________

Статус (зарегистрированный безработный, уволенный в результате сокращения, находящийся в отпуске без сохранения заработной платы, пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.)

____________________________________________________________________ __

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.)

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы по выбранному направлению деятельности (с указанием места работы и должности) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью

____________________________________________________________________ __

4. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет _______________________________________________________

наименование банка ___________________________________________________

корреспондентский счет ________________________________________________

БИК _______________________________ КПП _____________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_______________________________ (наименование должности руководителя)

_________________ (подпись) _____________________ (Ф.И.О. руководителя)

"___" __________ 20 __ г.

М.П.