Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
от 5 ноября 2009 г. N 3209/719-IV-ОЗ

                              Подписной лист

         Выборы депутатов _______________________________________

    __________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

                      "___" ____________ 20 __ года

    __________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования

                   (с указанием наименования области),

     __________________________________________________________________

     на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   в

депутаты ________________________________________________________________

     (наименование представительного органа  муниципального  образования)

по _______________________________________ избирательному округу N ______

        (вид избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

            (наименование страны, гражданином которой является кандидат)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя и отчество кандидата)

родившегося ______________________, проживающего ________________________

               (дата рождения)                    (адрес местожительства,

________________________________________________________________________,

          с указанием наименования субъекта РФ, района, города,

                        иного населенного пункта),

работающего _____________________________________________________________

               (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожи- тельства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа, собственноручная

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

----------------------------------

* Если подписи  избирателей  собирал  сам  кандидат,  то  подписной  лист

  заверяется  только  подписью  этого  кандидата с  указанием   сведений,

  предусмотренных для лица, осуществлявшего сбор подписей.

Примечания:

1. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

   подписном    листе   указываются   номер  (номера