Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Оренбургской области
от 5 ноября 2009 г. N 3209/719-IV-ОЗ

                              Подписной лист

         Выборы депутатов _______________________________________

    __________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

                      "___" ____________ 20 __ года

    __________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования

                   (с указанием наименования области),

    __________________________________________________________________

     на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением _____________________________________________________ списка

                  (наименование избирательного объединения)

кандидатов в депутаты ___________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

      (для первых трех кандидатов, возглавляющих список кандидатов:

фамилия, имя и отчество, адрес местожительства (с указанием наименования

 субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта), основное место

 работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного

              места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожи- тельства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия,

      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа, собственноручная

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения*_________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

---------------------------------------

* Если  подписи  избирателей  собирал  сам  уполномоченный  представитель

  избирательного   объединения,  то  подписной   лист   заверяется только

  подписью  этого  уполномоченного  представителя  с  указанием сведений,

  предусмотренных для лица, осуществлявшего сбор подписей.

Примечания:

1. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

   подписном    листе   указываются   номер  (номера)  и     наименование

   (наименования)   статьи   (статей)   Уголовного   кодекса   Российской

   Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат,

   а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с

   Основами  уголовного  законодательства  Союза ССР и союзных республик,

   статьи  (статей)  закона  иностранного государства, если кандидат  был

   осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

   признаваемые  преступлением действующим Уголовным кодексом  Российской

   Федерации, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на

   непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об  этом с

   указанием наименования представительного органа.

3. По желанию кандидата в подписном листе могут  указываться  сведения  о

   его принадлежности к  политической  партии  либо к иному общественному

   объединению  и  его  статус  в   данной политической  партии,   данном

   общественном  объединении, если эти сведения  содержатся  в  заявлении

   кандидата о согласии баллотироваться  и  подтверждены  соответствующим

   документом.

4. В    отношении   кандидата,   являющегося   иностранным   гражданином,

   участвующего в выборах в  соответствии с частью 5 статьи 3  настоящего

   Закона, в  подписном листе  дополнительно   указываются   сведения   о

   продолжительности  постоянного проживания данного лица  на  территории

   муниципального образования.