Приложение 5. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному избирательному округу

Информация об изменениях:

Законом Оренбургской области от 6 декабря 2006 г. N 820/160-IV-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 2711/469-III-ОЗ
(с изменениями от 27 июня, 6 декабря 2006 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области

"___" ____________________ года

____________________________________________________________________ __ (наименование муниципального образования (с указанием наименования области), на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному избирательному округу N ____ гражданина Российской Федерации ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина), родившегося _______________________________ (дата рождения), работающего ____________________________________________________________ (должность (специальность), место работы), проживающего ___________________________________________________________ (адрес местожительства).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим документом.