Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
от 5 ноября 2009 г. N 3209/719-IV-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов ______________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования)

"___" ____________ 20 __ года

____________________________________________________________________ ___ (наименование муниципального образования (с указанием наименования области), на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты ________________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования) по _______________________________________ (вид избирательного округа) избирательному округу N ______ гражданина ______________________________________________________________ (наименование страны, гражданином которой является кандидат) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество кандидата), родившегося ______________________ (дата рождения), проживающего ______________________________________________________________ (адрес местожительства, с указанием наименования субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта), работающего __________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:*

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

*Если подписи избирателей собирал сам кандидат, то подписной лист заверяется только подписью этого кандидата с указанием сведений, предусмотренных для лица, осуществлявшего сбор подписей.

Примечания:

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

3. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в данной политической партии, данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим документом.

4. В отношении кандидата, являющегося иностранным гражданином, участвующего в выборах в соответствии с частью 5 статьи 3 настоящего Закона, в подписном листе дополнительно указываются сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.