Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

             от _________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

                                  Жалоба

           на нарушение требований административного регламента

             предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                             (ФИО заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного  регламента  предоставления  муниципальной

(бюджетной) услуги ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

допущенное ______________________________________________________________

                 (наименование организации, допустившей нарушение)

В части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мной  (моим   доверителем)   были

использованы  следующие  способы  обжалования  вышеуказанных   нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу  _________________

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

ФИО

Паспорт серия _______________________________ N _________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

подпись

дата