Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Оренбургской области
от 5 ноября 2009 г. N 3209/719-IV-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов ___________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования)

"___" ____________ 20 __ года

_____________________________________________________________________ (наименование муниципального образования (с указанием наименования области), на территории которого осуществляется сбор подписей избирателей)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением ____________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) кандидата в депутаты ____________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования) по _____________________________________ (вид избирательного округа) избирательному округу N ________ гражданина _______________________________________________ (наименование страны, гражданином которой является кандидат) _________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество кандидата), родившегося ___________________ (дата рождения), проживающего _________________________________________________________________________ ___________ (адрес местожительства, с указанием наименования субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта), работающего _____________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:*

___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

*Если подписи избирателей собирал сам кандидат, то подписной лист заверяется только подписью этого кандидата с указанием сведений, предусмотренных для лица, осуществлявшего сбор подписей.

Примечания:

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указы