Приложение. Заявка на выделение путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Приложение
к порядку приобретения и выдачи путевок
в детские санатории и санаторные
оздоровительные лагеря
круглогодичного действия

В уполномоченный орган местного самоуправления
__________________________________________
(городского округа, муниципального района)

Заявка
на выделение путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

от "___" ______________ 20____ г.

N _________

____________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации)

______________________________________________ (юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Количество детей работающих граждан в возрасте от 4 до 15 лет (всего) _______________________ человек, из них нуждающихся в санаторном оздоровлении _______________________ человек, в том числе:

N п/п	Месторасположение санаторного учреждения	Профиль заболевания	Месяц пребывания	Количество путевок

Руководитель предприятия	_________________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер	_________________ (подпись)	______________________ (инициалы, фамилия)

М.П.