Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на реконструкцию нежилого помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Оренбурга
от 16 марта 2012 г. N 491-п

В департамент градостроительства

и земельных отношений

администрации города Оренбурга

Заявление
о выдаче разрешения на реконструкцию нежилого помещения в многоквартирном доме

Прошу выдать застройщику _________________________________________________________________________ ___ (наименование юридического или физического лица, для физического лица - паспортные данные, почтовый адрес, телефон, факс, банковские и налоговые реквизиты, свидетельство ПБОЮЛ)

почтовый адрес: _________________________________________________

руководитель: ___________________________________________________

контактный телефон: ______________________________________________

разрешение на выполнение строительства (реконструкции) __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать полное наименование объекта), а также значащихся в градостроительном плане __________________________________________________________________ (наименование вспомогательных зданий и сооружений) на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________ (район, город (поселение), улица), кадастровый номер ___________________________________________ (кадастровый или учетный номер участка) сроком на ____________________________________________ (прописью - лет, месяцев)

Право пользования земельным участком (зданием, помещением) закреплено

__________________________________________________________________ (наименование и номер документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения)

N ___ от "_____" ____________ 201_ г.,

номер государственной регистрации прав

N ___ от "_____" ____________ 201_ г.

Проектная документация N ___ на строительство (реконструкцию) объекта разработана

_________________________________________________________________ (наименование проектно-изыскательской, проектной организации, почтовый адрес, телефон).

Основные показатели объекта (приводятся в соответствии со СНиП 11-01-95):

_______________________________________________________

(общая площадь объекта, строительный объем, мощность,

_______________________________________________________

сметная стоимость объекта, удельная стоимость 1 кв. м площади,

_______________________________________________________

количество очередей/пусковых комплексов)

Авторский надзор _______________________________________

Строительный надзор ____________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в департамент градостроительства и земельных отношений администрации г. Оренбурга.

Застройщик

_________ (подпись) __________________________________ (должность, имя, отчество, фамилия)

М.П.

"_____" ____________ 201_ г.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов