Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 28 февраля 2014 г. N 128-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
материнского капитала

(с изменениями от 28 февраля 2014 г.)

Директору государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

____________________________

__________________________________________________________________

(наименование филиал государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата ____________________________________

4. Когда выдан сертификат _______________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ______________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от __________ N _______

___________ (дата) ____________________________ (подпись заявителя)

_______________________________________ (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) _____________________ зарегистрированы __________________________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы _________________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)