Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных молодежных общественных организаций, претендующих на предоставление субсидии

Приложение N 2
к порядку предоставления
субсидии социально ориентированным
молодежным общественным организациям,
осуществляющим свою деятельность
на территории Оренбургской области

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных молодежных общественных организаций, претендующих на предоставление субсидии

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии социально ориентированным молодежным общественным организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Оренбургской области (далее - Порядок),

___________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной молодежной общественной организации)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Прошу предоставить субсидию в размере ____________________________

(___________________________________________________________________ ) рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона
	факс
	адрес электронной почты
	адрес интернет-сайта или интернет-странички организации
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (газеты, журналы, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
17.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых программ (проектов) среди иных некоммерческих организаций региона (с приложением подтверждающих документов)

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии беру на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидии, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии на оказание финансовой поддержки социально ориентированным молодежным организациям и настоящим заявлением.

4. Настоящим заявлением подтверждаю, что:

являемся социально ориентированной молодежной общественной организацией в соответствии с учредительными документами;

не являемся государственным или муниципальным учреждением, профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением;

не имеем задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды;

не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

5. Гарантирую достоверность сведений, представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, и подтверждаю право организатора конкурса запрашивать у Претендента и в уполномоченных органах государственной власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 12 Порядка).

"___"_________ 20___ г.

Наименование должности руководителя организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.