Приложение 4. Заявка на предоставление права пользования участками недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение 4
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр, содержащими
общераспространенные полезные ископаемые

Заявка оформляется на фирменном

бланке заявителя с указанием

исходящего номера и даты

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

Заявка
на предоставление права пользования участками недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Заявитель	____________________________________________________________
	полное официальное наименование заявителя, если заявка подается от простого товарищества, то перечисляются все его участники
просит предоставить право пользования недрами с целью _______________________
_________________________________________________________________________
вид пользования недрами (для сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов)
наименование участка недр (месторождения) с указанием вида полезного ископаемого
Предполагаемый срок пользования недрами (лет)		___________________________
Наименование геологических коллекционных материалов		_________________________________
Цель сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная и др)		_________________________________
Почтовый адрес заявителя		____________________________________
Адрес электронной почты заявителя		____________________________________
Телефон, факс заявителя		____________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон		____________________________________
К заявке прилагаются: ____________________
опись, документов прилагаемых к заявке
Приложение: на ___ листах.
ФИО, должность и подпись уполномоченного лица Заявителя, печать			___________________________________