Приложение N 3. Заявление об определении права на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В ГБУ СО КЦСОН __________________________

__________________________________________

района (города)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

дата рождения _____________________________

гражданство _______________________________

пол _______________________________________

документ, удостоверяющий личность,

__________________________ серия __________

номер __________ выдан ____________________

"___"__________ __________ года

адрес регистрации по месту жительства

__________________________________________

(с указанием даты регистрации)

адрес преимущественного пребывания

(для направления корреспонденции) __________

__________________________________________

номер контактного телефона _________________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области "О бесплатном предоставлении на территории Оренбургской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон) прошу определить право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Подтверждаю, что представленные мною сведения достоверны.

Приложение:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

Даю согласие в соответствие со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

Дата принятия заявления "___"__________ __________ г.

__________________________________________

(подпись, инициалы и фамилия заявителя)

__________________________________________

(должность, инициалы и фамилия лица, принявшего заявление, его подпись)