Приложение N 1. Заявление о выплате ежегодной материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

Начальнику ОСЗН

в Октябрьском районе

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу выплатить мне ежегодную материальную помощь, как "Почетному гражданину города Орска" за _______ год и перечислить в Сбербанк 8290/________ на лицевой счет по вкладу N__________________________.

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в ОСЗН в Октябрьском районе о всех изменениях (места жительства, N счета)

С условиями оплаты ознакомлен и согласен __________________

Дата ознакомления _________________.

Заявление зарегистрировано "___"_________________20 ___ г. N _______

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста отдела социальной защиты населения в Октябрьском районе)