Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов на санаторно-курортную путевку

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

Начальнику ОСЗН

в Октябрьском районе

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на санаторно-курортную путевку как "Почетному гражданину города Орска" за ________ год.

Компенсацию перечислить на лицевой счет N ____________________________

в Орском отделении Сбербанка РФ 8290/__________

Заявление зарегистрировано "___"_________________20___г. N_______

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста отдела социальной защиты населения в Октябрьском районе)