Приложение N 4. Заявление о лицевом счете для перечисления выплат

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

Начальнику ОСЗН

в Октябрьском районе

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу перечислять в Сбербанк 8290/___________ на лицевой счет по вкладу N _____________________________________________________ меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг в денежном выражении как "Почетному гражданину города Орска" начиная с 01 _____ 20 __ г.

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в ОСЗН Октябрьского района об изменении места жительства, N счета.

С условиями оплаты ознакомлен и согласен _______________________.

Заявление зарегистрировано "___"______________20___ г. N_____

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста отдела социальной защиты населения в Октябрьском районе)