Приложение N 3. Заявление о возмещении стоимости проезда на санаторно-курортное лечение

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

Начальнику ОСЗН

в Октябрьском районе

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу возместить стоимость проезда на санаторно-курортное лечение как "Почетному гражданину города Орска" за ___________ год.

Компенсацию перечислить на лицевой счет N___________________________ в Орском отделении Сбербанка РФ 8290/____________.

Заявление зарегистрировано "___"_________________20___ г. N_____

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_______________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста отдела социальной защиты населения в Октябрьском районе)