Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 апреля 2014 г. N 199-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку возмещения гражданам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью,
расходов на проезд к месту получения
программного гемодиализа
в медицинских организациях,
расположенных на территории
Оренбургской области
вне населенного пункта
проживания гражданина, и обратно

(с изменениями от 2 апреля 2014 г.)

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

___________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату проезда гражданам, страдающим
хронической почечной недостаточностью

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Адрес :_____________________________________________________________

Сведения об инвалидности: ___________________________________________

Номера телефонов: дом. ________________, моб. ________________________

Паспортные данные:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на оплату проезда в отделение гемодиализа __________________________________________ больницы.

(наименование медицинской организации)

Прошу возместить расходы на проезд мне (мне и моему сопровождающему) к месту проведения программного гемодиализа и обратно к месту проживания автомобильным (пригородного и междугородного сообщения), железнодорожным (поезда и вагоны всех категорий, за исключением вагонов повышенной комфортности) транспортом.

Выплату производить через кредитную организацию ____________________

__________________________________________________________________

(наименование)

счет N ___________________________________________________________.

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов по оплате проезда (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства, прекращение лечения методом гемодиализа).

"__"__________ 20_ г.

_______________________ (подпись заявителя)

"__"__________ 20_ г. N ____ регистрации

_______________________ (подпись специалиста)