Приложение 1.1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 11 марта 2014 г. N 432-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1.1.
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 18 июня 2012 г. N 1359-п

(с изменениями от 11 марта 2014 г.)

Образец заявления

(лицевая сторона)

Главе администрации Южного

(Северного) округа города

Оренбурга

(Ф.И.О. главы)

от ______________________________

________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

г. Оренбург, __________________________

________________________________

конт. тел. ____________________________

Заявление

Прошу выделить моему ребенку _____________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

________________________________ г.р., талоны на обеспечение бесплатным

(дата рождения)

горячим питанием в столовой образовательной организации

__________________________________________________________________

(указать наименование школы)

на период ________________________________________________________,

(указать период)

т.к. моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю:

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- справку о составе семьи;

- справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

- другое (указать) ___________________________________________________.

Подпись родителя (законного представителя) ____________________ дата _________

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных, в целях обеспечения бесплатным горячим питанием (постановление администрации города Оренбурга от 18.06.2012 N 1359-п), а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об инвалидности, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, сведения о заключении и расторжении брака, сведения о выплачиваемых (получаемых) алиментах.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно:

Управлению по социальной политике администрации города Оренбурга,

460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, 1/1

(наименование Оператора, адрес)

(наименование Оператора, адрес)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи письменного заявления.

"____" __________ 20___

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова