Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 25 июля 2012 г. N 1793-п

Директору КЦСОН

_____________________________

от ____________________________

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

г. Оренбург, _________________________

_____________________________

конт. тел.

_____________________________

Заявление

Прошу выделить моему ребенку _______________________________________ г.р.

(Ф.И.О. ребенка) (дата рождения)

талоны на обеспечение бесплатным горячим питанием в столовой муниципального (государственного) образовательного учреждения _____________________________________________ (указать наименование школы) на период _________________________,

(указать период)

т.к. моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- справку о составе семьи;

- справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

- другое (указать) ______________________________________________________

Подпись родителя (законного представителя) дата

Я даю свое согласие районному МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения", а также его вышестоящим организациям на:

- обработку моих персональных данных, имеющихся в распоряжении данной организации, в информационных системах персональных данных в целях обеспечения муниципальной услугой, относящейся

- к компетенции органов социальной защиты населения, а также учета и планирования;

- передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим полномочия, связанные с оказанием услуги

Срок действия согласия пожизненно, до момента окончания права на получение услуги (подчеркнуть).

Способы обработки персональных данных сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение

Отзыв согласия на обработку персональных данных производится в письменной форме согласно Федеральному Закону от 27 07 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___" ________________ 20__ г.

__________________

(подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова