Приложение N 10. Выписка из похозяйственной книги

Приложение N 10
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача справок населению"

Угловой штамп

Выписка
из похозяйственной книги

выдана администрацией ____________________ района города Орска

гр. ________________________________________, _________ года рождения;

паспорт: ________________________________________________________

ИНН _______________________, в том, что он(она) действительно проживает и прописан(а) по адресу: г. Орск ул. ____________________________, д. ________

общая площадь, кв. м. - ____________;

жилая площадь кв. м. - _____________.

Состав семьи:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Паспортные данные	Род занятий

В наличии имеют подсобное хозяйство:

N п/п	Наименование	Единица измерения	N	Наименование	Единица измерения

Основание выдачи: похозяйственная книга N ____________

лицевой счет N ___________

Специалист ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.