Приложение. Учетная карточкя перевозки опасного груза

Приложение
к порядку учета
перевозок опасных грузов

Утверждаю

Начальник главного управления

по делам ГОЧС - первый

заместитель начальника

гражданской обороны

Оренбургской области

М. Еремин

"___"_______________ 200___ г.

Срок действия до

"___"_______________ 200___ г.

Учетная карточка
перевозки опасного груза

Наименование маршрута:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Наименование организации: ________________________________________

Наличие полиса страхования гражданской ответственности за причинение вреда при эксплуатации опасного производственного объекта:

_________________________________________________________________

Адрес и наименование мест загрузки (залива) и выгрузки (слива) опасных грузов:

_________________________________________________________________

Загрузка: ________________________________________________________

Выгрузка: ________________________________________________________

Марка автомобиля и гос. номер: _____________________________________

Техническое наименование груза: ___________________________________

Класс и подкласс опасного груза: ___________________________________

Код экстренных мер (КЭМ): _________________________________________

N вещества по списку ООН: ________________________________________

Общий вес груза на одном транспортном средстве: ____________________

Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно

_________________________________________________________________

Особые условия движения

1. Допустимая скорость движения на перегоне:________________________

2. Прикрытое (на всем маршруте, на отдельных участках): ______________

3. Движение при ограниченной видимости: ____________________________

4. Движение ночью: ________________________________________________

5. Движение в гололед, снегопад, туман: _____________________________

Телефоны управлений (отделов) по делам ГОЧС Оренбургской области

Наименование управления	Номера телефонов
ГУ по делам ГОЧС Оренбургской области

Изменения маршрута движения

N п/п	Участок, разрешенный для движения	Срок действия	Должность, печать и подпись

Почтовые адреса промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз:

_________________________________________________________________

Места стоянок, в том числе ночлега: _________________________________

Места заправок топливом: __________________________________________