Приложение N 2. Представление для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области тренеру спортсмена - члена сборной команды России по видам спорта, включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

Приложение N 2
к положению о стипендиях
Губернатора Оренбургской области
спортсменам - членам сборных команд
России и их тренерам по видам спорта,
включенным в программу
Олимпийских и Паралимпийских игр

Представление
для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области тренеру спортсмена - члена сборной команды России по видам спорта, включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

по ________________________________________ (вид спорта)

1. Фамилия, имя, отчество: (полностью)

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: (число, месяц, год) _________________________________

3. Паспортные данные: (полностью)

__________________________________________________________________

4. Домашний адрес: (полностью)

__________________________________________________________________

5. Банковские реквизиты, N лицевого счета:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. ИНН:

__________________________________________________________________

7. Место работы (учебы):

__________________________________________________________________

8. Занимаемая должность: __________________________________________

9. Номер свидетельства Пенсионного фонда Российской Федерации:

10. Спортивное звание __________________ почетное ___________________

11. Образование: ___________________________________________________

12. Стаж работы по специальности:____________________________________

13. Стаж работы в занимаемой должности: _____________________________

14. Спортивные достижения кандидата:

__________________________________________________________________

_________________________________________________ (протокол, выписка)

Протокол от "___" ________________ 20 ____ года N ______

Наименование должности руководителя

_______________________________________________________

_____________ (подпись) ___________________________ (инициалы. фамилия)

М.П.