Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения

____________________________________________

(наименование административно-территориального

образования)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения __________________

___________________________________________

Адрес проживания: _________________________

___________________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адрес# _________________________________________,

___________________________ N _______________ серия _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________

(кем, когда)

Прошу представить срочное социальное обслуживания в виде:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(вид социальной услуги)

так как в связи с трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________

Подпись ___________________________ Дата заполнения _______________