Приложение N 2. Форма заявления на регистрацию пользователя(ей) УЦ и создание сертификата ключа подписи

Приложение N 2
к регламенту удостоверяющего центра
государственного бюджетного учреждения
Оренбургской области
"Центр информационных технологий Оренбургской области"

2. Форма заявления
на регистрацию пользователя(ей) УЦ и создание сертификата ключа подписи
(для юридического лица)

УЦ ГБУ "ЦИТ"

Заявление
на создание сертификата ключа подписи

____________________________________________________________________ _

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице ______________________________________________________________,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _________________________, прошу создать закрытый и открытый ключи ЭП и создать сертификат ключа подписи уполномоченного представителя(ей) в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными.

Подпись каждого из заявителей свидетельствует об обязательстве выполнения всех разделов настоящего Регламента с момента передачи в ГБУ "ЦИТ" данного заявления.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование должности	Серия, номер паспорта	Наименование подразделения	Наименование организации	Город	Адрес электронной почты	INN=ИНН *) KPP=КПП *) OGRN=ОГРН *)	Расширенные политики (да/нет)		Подпись
									СМЭВ	Росреестр (СМЭВ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
2.
3.

____________________________________ (наименование должности руководителя) __________________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

*) Необходимые сведения для создания квалифицированного сертификата электронной подписи.

Форма заявления
на регистрацию пользователя(ей) УЦ и создание сертификата ключа подписи
(для физического лица)

УЦ ГБУ "ЦИТ"

Заявление
на создание сертификата ключа подписи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) / (вид, номер и серия документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

прошу создать закрытый и открытый ключи ЭП, сертификат ключа подписи с правом участия в качестве участника размещения заказа на электронных площадках, отобранных для проведения открытых аукционов в электронной форме в соответствии с частью 3.1 Федерального закона от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд", в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

CommonName (CN)	фамилия, имя, отчество
Locality (L)	город
State (S)	область
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	адрес электронной почты
Полномочия (множественный выбор)	проверка подлинности клиента защищенная электронная почта

Соглашаюсь с обработкой своих персональных данных УЦ ГБУ "ЦИТ" и признаю, что персональные данные, сертификаты ключей подписей, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступным персональным данным.

___________________ (подпись) _____________________________ (инициалы, фамилия)

"____" ______________ 20___ г.