Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 3 февраля 2014 г. N 48-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку проведения
на территории Оренбургской области
конкурса по отбору начинающих фермеров

(с изменениями от 3 февраля 2014 г.)

В конкурсную комиссию по отбору

начинающих фермеров и семейных

животноводческих ферм

Заявка
для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

ОГРНИН __________________________________________________________

Дата регистрации ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

Основной код по ___________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ____________________________________________________

место рождения ___________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс ___________________________________________________

субъект Российской Федерации _______________________________________

район _____________________________________________________________

город _____________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________

улица (проспект или другое) __________________________________________

номер дома (владение) ______________________________________________

корпус (строение) __________________________________________________

квартира (офис) _____________________________________________________

6. Контактные номера телефонов ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

серия ___________ номер _______________ дата выдачи __________________

кем выдан _________________________________________________________

код подразделения _________________________________________________

Заявитель ___________________ (подпись)

8. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя _________.

9. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя __________

10. До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить да/нет) ____________

11. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*) ________

12. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ___________

13. Среднемесячная заработная плата в крестьянском хозяйстве на момент подачи заявки _______________________________________________ рублей.

14. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

15. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

*) - Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 30 декабря 2011 года N 531.

16. Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних 3-х лет до даты его регистрации, указанной в пункте 1 настоящей заявки (отметить да/нет) _____________.

17. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) ______________.

18. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 60 млн. рублей (отметить да/нет) ______.

19. Объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ____________________ рублей.

Заявитель ______________ (подпись)

20. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ____________________________________ рублей.

21. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью _______________________________________________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью _______________________________________________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

24. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью _______________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

25. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс ___________________________________________________

субъект Российской Федерации _______________________________________

район _____________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________

улица _____________________________________________________________

номер дома (владение) _______________________________________________

26. Необходимая сумма гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства __________________________________________ рублей.

27. Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство _________________________________________________________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 6 и 7 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору начинающих фермеров.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения в сфере предоставления грантов и единовременной помощи.

Заявитель _______________ (подпись)

Опись документов, представленных заявителем в конкурсную комиссию для участия в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств с целью признания их начинающими фермерами

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) представил (а) в конкурсную комиссию следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов
1	2	3

Должность работника, принявшего документы __________________________

__________________________________________________________________,

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

Дата и время принятия заявки ________________________________________

Номер заявки ______________________________________________________

Работник ________________________ (инициалы, фамилия) _______________ (подпись)

Заявитель ________________________ (инициалы, фамилия) _______________ (подпись)

*) - В случае если одного листа недостаточно для описания всех представленных документов, заполняется следующий лист(ы) с индексом "а", при этом внизу листа(ов) ставится подпись заявителя.

**) - Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.