Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3118-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Главному архитектору города

С.Л. Бреневу

От гр.: ___________________________

Ф.И.О.

Проживающего(ей) по адресу:

________________________________

________________________________

Паспорт:

Серия ______________ номер _____________

выдан

____________________________________

Дата выдачи:

____________________________________

Тел.:

____________________________________

Заявление

Прошу подготовить градостроительный план земельного участка с кадастровым номером N ___ (под застройку (застроенного) капитальными объектами) по адресу:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата ___________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов