Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3112-п

Форма бланка заявления о предоставлении муниципальной услуги "Рассмотрение жалоб и осуществление консультаций по вопросу защиты прав потребителей"

В отдел защиты прав потребителей

администрации ____________ округа

города Оренбурга

________________________________

от ______________________________

_______________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________

________________________________,

тел. _____________________________

Тел. _____________________________

Заявление

Я приобрел (а) товар _____________________________________________, заказал (а) работу, услугу _______________________________________________________ по каталогу, по образцу, по индивидуальным размерам, иное _________________________.

Дата приобретения (договор N, дата)_________________________________.

Товар (результат работ) передан (нарушен срок передачи на _________________________), должен быть передан ____________________________, иное ____________________________.

Цена товара (работы, услуги) _______________________________________.

Порядок оплаты: предоплата 100%, постоплата, рассрочка, кредит, предоплата в размере

___________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

Доказательства заключения договора и его оплаты: чек, квитанция об оплате, иное

___________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

Гарантия на товар (работу услугу) _________________________________________.

Наименование продавца (исполнителя...)

____________________________________________________________________ ___.

Адрес, телефон продавца (исполнителя...)

____________________________________________________________________ ___.

В чем выразилось нарушение прав:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

Предъявляемые требования к продавцу (исполнителю...)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

Предпринятые меры для выполнения требований: устное обращение к хозяйствующему субъекту, заявление о _____________________________________________________________от __________________, не обращались, иное __________________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

Ответ продавца (исполнителя...) на обращение: устный отказ, письменный ответ (при наличии прилагается), иное __________________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

"_____" __________________ 20___ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Глава Южного округа г. Оренбурга

В.П. Журавлев

Глава Северного округа г. Оренбурга

С.В. Чуфистов