Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного

казенного учреждения "Центр

социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

__________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: _______________, проживающая(ий) по адресу:

___________________________________________________________________

паспорт	Серия, номер		Дата рождения заявителя
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка:

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.	Копия свидетельства о рождении ребенка
2.	Справка с места жительства о совместном проживании родителя с ребенком
3.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка старше 16 лет
4.	Справка о заработной плате
5.	Справка о размере стипендии

Состав семьи:

N п/п	Фамилия Имя Отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Место жительства члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.

________________________________________________________________

линия отреза

Совокупный доход моей семьи за период с 01.___.20___ г. по _________ 20___ г. составил:

N п/п	Вид полученного дохода			Сумма дохода (руб.коп.)				Почтовый адрес
				всего	в т.ч. помесячно:
1.	2.			3.	4.	5.	6.	7.
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности, п. 7 Постановления Правительства РФ N 1096 от 29.09.99		мать
			отец
2.	Денежное довольствие, продовольственное обеспечение и др. доходы военнослужащих, п. 8		мать
			отец
3.	Пенсии, стипендии, пособие по безработице и др., п. 9		мать
			отец
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая крестьянское, фермерское хозяйство, п. 10-ж		мать
			отец
5.	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей, п. 10-л
6.	Доходы от сдачу в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или ее членам, п. 10-и (гараж, жилье)
7.	Иные виды доходов
8.	Доходы от личного подсобного хозяйства, п. 10-ж
8.1.	корова (дойная)	1 голова	...р
8.2.	крупный рогатый скот (молодняк)	1 голова	...р.
8.3.	свинья	1 голова	...р
8.4.	куры	1 голова	...р
8.5.	приусадебный участок	1 сотка	...р
8.6.	пчелы	1 улей	...р
	Всего от личного подсобного хозяйства
Итого:

Обязуюсь:

в месячный срок сообщить об изменениях дохода семьи и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (о перемене места жительства, заключении и расторжении брака, об установлении отцовства, усыновлении, помещении ребенка по полное государственное обеспечение и др.)

Я даю свое согласие ________________________________________________________________, а также его вышестоящим организациям обрабатывать и передавать мои персональные данные, имеющиеся в распоряжении данной организации, в целях предоставления государственных услуг, относящихся к ее компетенции, а также учета и планирования этих услуг.

Способы обработки данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Срок действия согласия: бессрочно, до момента окончания права на государственную услугу, до окончания учебы,

________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

Отзыв согласия на обработку моих персональных данных осуществляется в письменной форме или в электронном формате (ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в ред. от 27.07.2010 N 227-ФЗ)).

Уведомлен(а) о необходимости представления документов о доходах членов семьи и справки с места жительства не позднее _________ 20___ г.

"___"_________ 20___ г.
			(подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале обращений граждан за назначением детских пособий под N _________

"___"_________ 20___ г.		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________________________________________

линия отреза

Уведомляем Вас, что в соответствии с действующим законодательством по назначению ежемесячного пособия на ребенка документы о доходах членов семьи и справка с места жительства о составе семьи предоставляются заявителем ежегодно. В случае не предоставления указанных документов, выплата пособия приостанавливается.

Вам необходимо предоставить эти документы в управление социальной защиты населения не позднее "___"_________ 20___ года.

		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)