Приложение N 1. Заявление о назначении областной социальной пенсии детям

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала

государственного казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

в ______________________________ районе

______________________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о назначении областной социальной пенсии детям

Ф.И.О. представителя ребенка ________________________________________

___________________________________________________________________

Место работы, юридический адрес, должность представителя _____________

___________________________________________________________________

Паспортные данные представителя ребенка (ребенка старше 18 лет)	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

В соответствии с Законом Оренбургской области от 04.11.2002 N 295/45-III-ОЗ "Об установлении областной социальной пенсии детям" прошу назначить областную социальную пенсию на

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ______________________________________________

Место жительства ребенка ____________________________________________

___________________________________________________________________

Сообщаю, что

Государственная пенсия по линии Пенсионного фонда РФ, другого ведомства	Назначалась / не назначалась
Выплат социального характера (от филиала государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения")	Назначалась / не назначалась
Алименты	Назначалась / не назначалась
Другие виды выплат социального характера	Назначалась / не назначалась
	Ненужное зачеркнуть

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение выплат областной социальной пенсии (смерть ребенка, окончание обучения ребенка, назначение государственной пенсии, пособия, алиментов или другой социальной выплаты и т.д.), обязуюсь сообщить в 5-дневный срок.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________ серия ______________ N ______________ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ______________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)

________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)