Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Оренбургской области от 13 сентября 2011 г. N 873-п "Об утверждении правил реализации Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"
- Приложение N 5. Правила подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
- Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
Приложение N 1
к правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
материнского капитала
Министру социального
развития Оренбургской области
____________________________
_________________________________________________________________
(наименование территориального уполномоченного органа)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ______________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________ (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
______________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ___________________________________
5. Дата выдачи сертификата _____________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки __________________________________ (число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ____________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:
а) улучшение жилищных условий
______________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере __________ руб. ___ коп.
______________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области" в размере ______ руб. ____ коп.
______________________________________________________________ (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием женщин, расходы в размере _______ руб. ______ коп.
______________________________________________________________ (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
в) получение образования ребенком (детьми) в размере ______ руб. ____ коп.
______________________________________________________________ (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _______ руб. ______ коп.
______________________________________________________________ (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
г) формирование накопительной части трудовой пенсии женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области" в размере _________ руб. ______ коп.
______________________________________________________________ (сумма прописью)
Средствами регионального материнского капитала ранее ____________
______________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
______________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)
______________________________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
______________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого, возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
______________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось)
С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" _____________ 20___ г. N _____ ознакомлен(а).
__________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________
11. _______________________________________________________________
12. _______________________________________________________________
__________ (дата) __________________ (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
______________________________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы
______________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
|
|
Принял __________________ (дата приема заявления) |
___________________ (подпись специалиста) |
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления)
|
|
Принял __________________ (дата приема заявления) |
___________________ (подпись специалиста) |