Приложение 1.2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1.2
к приложению N 1 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

(с изменениями от 27 мая 2014 г.)

Руководителю УСП

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

телефон (дом./раб.) _______________, (сот.) _________________________________,

место регистрации (адрес по прописке): г. Оренбург, __________________________,

Паспорт гражданина России	Дата рождения (чис., мес., год)
	Серия и номер паспорта
	Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Место рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату как муниципальному льготнику на основании решения Оренбургского городского Совета от 23.04.2007 N 262, выплату производить через кредитную организацию (указать наименование банка):

____________________________________________________________________ ____

на счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Копия паспорта
2

Мне известно, что обо всех изменениях, влекущих прекращение выплаты (отсутствие постоянной регистрации на территории города Оренбурга, получение денежной выплаты на проезд в городском пассажирском транспорте в соответствии с законодательством Российской Федерации и Оренбургской области или адресной компенсации на проезд в муниципальном городском пассажирском транспорте согласно правовым актам Оренбургского городского Совета), я обязан(а) уведомить в 3-х дневный срок управление по социальный политике администрации города Оренбурга с приложением необходимых документов.

Я даю свое согласие управлению по социальный политике администрации города Оренбурга:

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, _________________________ (иные сведения, указать)

- в целях организации ежемесячной денежной выплаты;

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации ежемесячной денежной выплаты, а именно:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___.

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"_______"____________20_____г. _________________________

подпись заявителя

Отметки о регистрации:

Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и зарегистрировано под N ________ от _____________ 20____ г.

Специалист __________________ подпись (_________________________) расшифровка подписи