Приложение N 1. Заявление об участии в реализации мероприятия Программы

Приложение N 1
к порядку формирования и утверждения
списков граждан, молодых семей и молодых
специалистов - участников мероприятий
по улучшению жилищных условий в рамках
федеральной и областной целевых программ
"Социальное развитие села до 2012 года"
и выдачи свидетельств получателям
социальных выплат

_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) __________________________
(инициалы, фамилия),

проживающего(ей) по адресу
_____________________________________________

Заявление

Прошу включить меня, ___________________________________________ (Ф.И.О.), паспорт ________________________ (серия, номер), выданный ___________________________________ (кем, когда) "___" ______________ г., в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов, в рамках реализации федеральной и областной целевых программ "Социальное развитие села до 2012 года" (приложения N 1, 12 к Программе).

Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________ (строительство индивидуального жилого дома, приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве многоквартирного дома - нужное указать) в _______________________________________________________________________ (наименование поселения, в котором гражданин желает приобрести (построить) жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) _______________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (дата рождения) проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: ___________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (дата рождения) проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (дата рождения) проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (дата рождения) проживает по адресу ____________________________________________________.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_______________________________ (Ф.И.О., степень родства) ______________ (дата рождения);

_______________________________ (Ф.И.О., степень родства) ______________ (дата рождения)

Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением ________________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта).

С условиями участия в мероприятиях по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов, в рамках реализации федеральной и областной целевых программ "Социальное развитие села до 2012 года" ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

__________________________ (инициалы, фамилия) _______________________ (подпись заявителя) _________________ (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1) _________________________________ (инициалы, фамилия) __________________ (дата);

2) _________________________________ (инициалы, фамилия) __________________ (дата);

3) _________________________________ (инициалы, фамилия) __________________ (дата);

4) _________________________________ (инициалы, фамилия) __________________ (дата).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________ (наименование документа и его реквизиты);

2) __________________________________________________________________ (наименование документа и его реквизиты);

3) __________________________________________________________________ (наименование документа и его реквизиты);

4) __________________________________________________________________ (наименование документа и его реквизиты).