Приложение. Заявка на включение в реестр приоритетных инвестиционных проектов Оренбургской области, по которым предоставляются меры государственной поддержки

Приложение
к положению о порядке формирования
реестра приоритетных инвестиционных
проектов Оренбургской области,
по которым предоставляются
меры государственной поддержки

Форма

Служебная информация

Дата регистрации _______________________________

Код регистрации проекта _________________________

Заявка
на включение в реестр приоритетных инвестиционных проектов Оренбургской области, по которым предоставляются меры государственной поддержки

I. Информация о проекте

1. Полное наименование проекта

__________________________________________________________________

2. Краткое содержание (суть) проекта, включающее описание основных технологий и оборудования, используемых (планируемых к использованию) при реализации проекта, направления использования инвестиций

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Финансово-экономические показатели проекта

а) общая стоимость проекта ______________________________ тыс. рублей;

б) срок ввода в эксплуатацию _______________________________ месяцев;

в) срок окупаемости ___________________ месяцев;

г) планируемый годовой объем выпуска продукции (услуг) ______________ тыс. рублей;

д) износ основных фондов в настоящее время _______ процентов, после реализации инвестиционного проекта _______ процентов;

е) финансовое обеспечение проекта:

всего _____________________________________________ тыс. рублей;

собственные средства _______________________________ тыс. рублей;

привлеченные средства ______________________________ тыс. рублей

	субсидии (здесь и далее по тексту нужное отметить V)
	кредиты
	эмиссия акций
	другое

4. Характер проекта

	создание нового производства
	техническое перевооружение
	расширение действующего производства
	другое (указать в дополнительной информации по разделу)

5. Место реализации проекта (область, город, район)

__________________________________________________________________

6. Дата начала реализации проекта ___________________________________

7. Срок реализации проекта _________________________________________

8. Дата начала финансирования проекта _______________________________

9. Дополнительная информация по разделу

II. Продукция (услуги)

10. Наименование продукции (услуг)

__________________________________________________________________

11. Назначение и основные технические характеристики

__________________________________________________________________

12. Дополнительная информация по разделу

III. Уровень подготовленности проекта

13. Степень готовности проекта:

	проектная документация
	экспертное заключение по проектной документации

14. Источники финансирования проекта:

	кредитный договор
	договор займа
	решения о выпуске ценных бумаг
	решение общего собрания участников о вложении средств в инвестиционный проект
	наличие собственных средств
	проекты решений со стороны сторонних организаций
	включение инвестиционных проектов в финансовые планы организаций
	другое

15. Обеспеченность проекта объектами инфраструктуры:

	транспортной
	энергетической
	коммунальной
	социальной
	другое

16. Обеспеченность проекта необходимыми ресурсами:

	сырье
	трудовые ресурсы
	другое

IV. Социальная ориентация проекта:

17. Объем налоговых платежей (по годам реализации проекта), млн. рублей.

18. Количество рабочих мест, создаваемых в результате реализации проекта.

19. Среднемесячная заработная плата сотрудников, по годам реализации проекта, тыс. рублей.

20. Влияние проекта на решение экологических проблем:

	будут внедрены технологии, позволяющие обеспечить существенное снижение экологической нагрузки
	будут внедрены современные природоохранные технологии
	проект не предусматривает проведения экологических мероприятий

V. Инновационность проекта

21. Инновационная направленность проекта:

	использование научно-технических разработок и технологий
	выпуск инновационной продукции
	общий объем выпускаемой продукции в 20 _____ году (заполнить)
	выпуск инновационной продукции
	общий объем выпускаемой продукции в 20 _____ году (заполнить)
	выпуск инновационной продукции
	общий объем выпускаемой продукции в 20 _____ году (заполнить)

22. Ресурсосберегающие технологии:

внедрение и приобретение прогрессивных энерго- и ресурсосберегающих технологий, материалов, оборудования

VI. Информация о частном инвесторе, реализующем инвестиционный проект

23. Общие сведения

Наименование

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма

Адрес ____________________________________________________________

Индекс _____________________________________

ИНН

Код ОКПО

ОГРН

web-страница

Руководитель ____________________________ должность, ФИО полностью

Телефон ___________ Факс _________________ Электронная почта ___________________

Контактное лицо ____________________________ должность, ФИО полностью

Телефон ___________ Факс _________________ Электронная почта ___________________

Экономическая деятельность
	Код ОКВЭД

Количество участников ________________ Количество работающих ______________

24. Данные о государственной регистрации

Регистрирующий орган ______________________________________________

Дата _______________ N ___________________

25. Сфера и продолжительность деятельности

___________________________________________________________________

26. Банковские реквизиты

Составитель паспорта удостоверяет правильность информации на дату составления и не возражает против ее распространения.

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. "___" ____________ 20___ г.