Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по подтверждению документов
государственного образца
об образовании, об ученых степенях
и ученых званиях

Форма заявления
о подтверждении документа об образовании, об ученых степенях и ученом звании

Регистрационный номер __________

Министерство образования Оренбургской области

_______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ______________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _______________________________________________ (контакты: почтовый адрес, номер телефона) представляю по доверенности*):

_______________________________________________ (реквизиты доверенности)

_________________________________ (Ф.И.О. обладателя документа)

Заявление

В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить посредством проставления апостиля документ государственного образца об образовании, об ученых степенях и ученом звании:

____________________________________________________

(Ф.И.О. обладателя документа)

____________________________________________________

(название документа)

____________________________________________________

(наименование образовательного учреждения, научной организации, выдавшей документ)

____________________________________________________

(реквизиты документа)

К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить):

оригинал документа, представленного к подтверждению;

оригинал приложения к документу, представленному к подтверждению;

копия документа, удостоверяющего личность;

копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению*);

оригинал и копия документа, подтверждающего изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к подтверждению**);

доверенность, выданная в установленном порядке*);

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________________ (подпись заявителя)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с технологией проставления апостиля на документе.

_______________ (дата)

_______________ (подпись) ___________________________ (инициалы, фамилия)

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" ____________________ 20___ г.

*) Заполняется в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом.

**) Заполняется при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в документе, паспортным данным его обладателя.