Приложение. Заявка на выделение путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 5 декабря 2011 г. N 1182-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 5 мая 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку приобретения и выдачи путевок
в детские санатории и санаторные
оздоровительные лагеря
круглогодичного действия
(с изменениями от 5 декабря 2011 г.)

В уполномоченный орган
__________________________________________

Заявка
на выделение путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

от "___" ______________ 20____ г.

N _________

____________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации)

______________________________________________ (юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Количество детей работающих граждан в возрасте от 4 до 15 лет (всего) _______________________ человек, из них нуждающихся в санаторном оздоровлении _______________________ человек, в том числе:

N п/п	Месторасположение санаторного учреждения	Профиль заболевания	Месяц пребывания	Количество путевок

Руководитель предприятия	_________________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер	_________________ (подпись)	______________________ (инициалы, фамилия)

М.П.