Приложение 6. Медицинское заключение по освидетельствованию работника, оформляющего на работу в порядке переселения в другую местность

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по содействию безработным гражданам
и безработным гражданам и членам их семей
в переезде в другую местность
для трудоустройства по направлению
органов службы занятости

Медицинское заключение
по освидетельствованию работника, оформляющего на работу в порядке переселения в другую местность

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Место жительства ______________________________________________________

3. Освидетельствован для работы в качестве

____________________________________________________________________ _____

4. Заключение медицинской комиссии:

Гражданин (ка) _________________________________ годен (не годен) к работе в качества _____________________________________________________ и может (не может) проживать в природно-климатических условиях __________________

Если не годен к работе или не может проживать по новому месту, то указать медицинское противопоказание к направлению на работу в порядке переселения.

Члены комиссии:

___________________	___________________
(ФИО)	(подпись)
___________________	___________________
(ФИО)	(подпись)
___________________	___________________
(ФИО)	(подпись)

Председатель комиссии:

___________________	___________________
(ФИО)	(подпись)

М.П.

"___" ________________ 201__ г.