Приложение. Заявление о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Приложение
к порядку возмещения 50 процентов расходов
на оплату малобелковых продуктов питания
для детей, больных фенилкетонурией,
проживающих в Оренбургской области

Министру социального развития

Оренбургской области

______________________________

Заявление
о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Ф.И.О. _________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________

Номера телефонов: дом. _________________, моб. ___________________

Паспортные данные:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

_______________________________________________________________

Прошу возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

_______________________________________________________________.

В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных малобелковых продуктах:

N п/п	Дата оплаты	Наименование приобретенных продуктов	Стоимость за единицу, рублей	Кол-во единиц	Общая стоимость, рублей
Итого:

Приложение: платежные документы на ____ л.

Выплату производить через кредитную организацию

_______________________________________________________________

(наименование)

счет N ______________________________________________

Обязуюсь своевременно сообщить в органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов по оплате проезда (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

"___" _______________ 20__ г. _______________________ (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___" _______________ 20__ г. N ____________ регистрации

__________________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О. специалиста)