Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
сельскохозяйственным кредитным потребительским
кооперативам Оренбургской области на возмещение
части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Место, дата государственной регистрации

_________________________________________________________

_________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________

Местонахождение юридического лица (место жительства - для индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Номер телефона __________________ факс ____________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Основной (ые) вид (ы) деятельности:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Руководитель (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Сведения по кредитному (ым) договору (ам):

дата заключения и номер договора о предоставлении кредита ____________,

наименование кредитной организации _______________________________,

дата получения кредита (траншей) ___________________________________,

цель договора о предоставлении кредита ______________________________,

сумма кредита (траншей) в соответствии с договором о предоставлении кредита _____________________________________________________________,

срок (и) погашения кредита (транша) _________________________________,

дополнительные соглашения (номер, дата) ____________________________.

Период оказания поддержки (соответствует периоду уплаты процентов, поданных для возмещения затрат) с "___" _____________ 201___ года по "___" ___________ 201___ года.

Удостоверяю, что по данному кредитному договору субсидия органами исполнительной власти Оренбургской области, осуществляющими субсидирование части затрат по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, в указанный период ранее не предоставлялась.

Краткое описание деятельности, осуществляемой субъектом

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

Наименование и сумма расходов, финансирование которых осуществлено за счет кредитных ресурсов (в случае приобретения имущества, сырья, материалов - назначение его использования)

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

_____________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия)

МП

"____" _____________ 201___ года.