Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
сельскохозяйственным кредитным потребительским
кооперативам Оренбургской области на возмещение
части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам

Анкета
получателя поддержки

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_____________________________________________

(дата оказания поддержки)

_____________________________________________

(ИНН получателя поддержки)

___________________________

(отчетный год)

_____________________________________________

(система налогообложения получателя поддержки)

_____________________________________________

(сумма оказанной поддержки) (тыс. рублей)

____________________________________________________________

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

I. Вид оказываемой поддержки

(тыс. рублей)

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, регулирующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки)

1

2

3

1.

Минэкономразвития России

гранты на создание малой инновационной компании

субсидии действующим инновационным компаниям

грант начинающему малому предприятию

микрофинансовый займ

поручительство гарантийного фонда

лизинг оборудования

поддержка экспортно-ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

субсидии на повышение энергоэффективности

размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*) (кв. метров)

2.

Минздравсоцразвития России

выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело, 58,8 тыс. рублей

3.

Минсельхоз России

субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, на срок до:

субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным на срок до:

субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным на срок до:

субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

2 лет

5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и др.)

5 лет (туризм)

5 лет (на приобретение машин и других устройств)

2 лет

5 лет

8 лет

2 лет

5 лет

8 лет

4.

Минобрнауки России

программа "Старт"

программа "Умник"

программа "Энергосбережение"

программа "Фарма"

программа "Софт"

программа "Экспорт"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемые в научно-образовательных центрах

выполнение НИОКР малым инновационным компаниям в рамках международных программ ЕС

5.

Государственная корпорация "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)" (через ОАО "МСП Банк")

цели оказания поддержки/виды поддержки

кредит банка

микрозайм

имущество в лизинг

факторинговые услуги

иное

модернизация производства и обновление основных средств

реализация инновационных проектов

реализация энергоэффективных проектов

иное

*) Указывается площадь помещений, предоставляемых в аренду.

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ______ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал - всего	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
10.	Из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ______ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ______ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
2	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
4.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
5.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
6.	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, - всего, в том числе на:	единиц
	изобретение	единиц
	полезную модель	единиц
	промышленный образец	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
7.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

______________________________________ (руководитель организации или индивидуальный предприниматель) (должность)

__________________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)