Приложение N 5. Жалоба на неправомерные действия (бездействие) должностных лиц

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма жалобы

Жалоба
на неправомерные действия (бездействие) должностных лиц
_________________________________________________________
N_______ __________________20__ г.

Прошу принять жалобу от ________________________________________( ФИО, должность)

на неправомерные действия (бездействие) ______________________________

____________________________________________________________________ ,

состоящие в следующем:______________________________________________

указать причины жалобы, дату и т.д.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

3.__________________________________________________________________ _

4.__________________________________________________________________ _

_________________________		______________________
Ф.И.О.		подпись

Жалобу принял:

____________________		______________________		______________________
Ф.И.О.		подпись		должность