Приложение N 4. Анкета получателя поддержки

Приложение N 4
к порядку предоставления грантов
начинающим субъектам
малого предпринимательства
Оренбургской области
на создание и развитие
собственного бизнеса

Анкета
получателя поддержки

____________________________________________________________________ ____________

(полное наименование субъекта предпринимательства)

____________________________________________________________________ ____________

(дата оказания поддержки)

____________________________________________________________________ ____________

(ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________ ____________

(отчетный год)

____________________________________________________________________ ____________

(система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________ ____________

(сумма оказанной поддержки, тыс. рублей)

____________________________________________________________________ ____________

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

I. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, регулирующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)

1

2

3

1.

Минэкономразвития России

гранты на создание малой инновационной компании

субсидии действующим инновационным компаниям

грант начинающему малому предприятию

микрофинансовый займ

поручительство гарантийного фонда

лизинг оборудования

поддержка экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

субсидии на повышение энергоэффективности

размещение в бизнес инкубаторе или технопарке*) (кв. метров)

2.

Минздравсоцразвития России

выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело, 58,8 тыс. рублей

3.

Минсельхоз России

субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам:

субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (при обретение сельскохозяйственной техники и другое)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

н а срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

программа "Старт"

программа "Умник"

программа "Энергосбережение"

программа "Фарма"

программа "Софт"

программа "Экспорт"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемые в научно образовательных центрах

выполнение НИОКР малым инновационным компаниям в рамках международных программ ЕС

5.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП

цели оказания поддержки/виды поддержки

кредит банка

микрозайм

имущество в лизинг

факторинговые услуги

иное

модернизация производства и обновление основных средств

реализация инновационных проектов

реализация энергоэффективных проектов

иное

*) Указывается площадь помещений, предоставляемых в аренду.

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ______ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ______ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
10.	Из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ______ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ______ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации, в том числе:	тыс. рублей
	доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами), в том числе:	тыс. рублей
	доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, - всего, в том числе на:	единиц
	изобретение	единиц
	полезную модель	единиц
	промышленный образец	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

___________________	___________________	___________________
(Руководитель организации (должность) или индивидуальный предприниматель)	(подпись)	(инициалы, фамилия)