Приложение N 4. Согласие на размещение персональных данных в информационной системе

Приложение N 4
к административному регламенту администрации
города Орска по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости учащегося
в муниципальном образовательном учреждении,
ведение дневника и журнала успеваемости"

___________________________________________________

(наименование образовательного учреждения),

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество соответствующего должностного лица,)

______________________________________________________

(должность соответствующего должностного лица)

от ____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(Ф.И.О. родителей, законных представителей)

Почтовый адрес (контактный телефон,

адрес электронной почты при наличии):

______________________________________________

______________________________________________

Согласие
на размещение персональных данных в информационной системе

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

согласен (согласна) на размещение персональных данных

____________________________________________________________________

(ф.и.о. обучающегося общеобразовательного учреждения)

обучающегося _______________________________________________________

(наименование общеобразовательного учреждения, номер класса)

в информационной системе "Электронный дневник", "Электронный журнал".

________________ (подпись) / ________________________ (фамилия, инициалы)

___________ (дата)